« Mal nommer un objet, c'est ajouter au malheur de ce monde » écrivait Albert Camus. Cela empêche aussi de prendre en charge les choses correctement en termes de politique publique. Il en va ainsi du vieillissement de la population. La notion a tout de l’évidence. Elle est pourtant à la fois ambivalente et incapacitante. Les premières séances du séminaire Lisa-Ocirp sur les Politiques de l’autonomie sont largement revenues sur la notion, avec les interventions de Bernard Ennuyer, Claude Jeandel et Roméo Fontaine.

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L’anxiété des Français en ce qui concerne l’accès aux soins est réelle. Elle est légitime. On s’émeut donc du nombre de Français ne disposant pas d’un médecin traitant, plus de 7 millions, 11% de la population. Faute de solutions à ce niveau et pour viser des objectifs plus accessibles, on se focalise aujourd’hui sur les patients en affection de longue durée (ALD) sans médecin traitant, 700.000.

Le ministre de la Santé et de la Prévention sortant, François Braun, avait lancé en juin 2023 le processus de révision des textes organisant la profession infirmière et annoncé une « refonte complète » de la formation. Initiatives bienvenues pour autant qu’on fixe une ligne stratégique claire et que l’ensemble des actions des pouvoirs publics en rendent compte.

La sagesse vient souvent en commençant par nommer les choses.

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« Désengorger les urgences », c’est agir sur la conséquence ou le symptôme. Casser le thermomètre, diront certains. La situation y est souvent critique. Elle est à juste raison mal vécue par les patients ou leurs familles. La moindre épidémie suffit parfois à déstabiliser le système. Il y a donc, bien entendu, à réguler les soins non-programmés, à fournir des solutions qui concourent à rationaliser les prises en charge entre la ville et l’hôpital, à travailler sur l’amont et sur l’aval des urgences… mais si une partie des flux de patients se retrouvent aux urgences, c’est aussi le signe de difficultés d’accès aux soins courants. Pardonnez cette lapalissade.

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Retrouvez la synthèse LISA sur les conventions de l'assurance maladie !

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Retrouvez toutes les publications de LISA de 2022 dans cet inventaire, classé par ordre chronologique !

Le ministre de la Santé et de la Prévention envisage de mettre en place des expérimentations sur l’accès direct aux IPA (infirmiers-ères en pratique avancée). Quand on est attaché, comme nous le sommes à Lisa, au développement des innovations dans l’organisation des soins et, spécialement, au déploiement des pratiques avancées (pour les infirmiers-ères et les autres auxiliaires médicaux), on ne peut qu’accueillir favorablement une telle initiative.

Du Covid en Suède, on se souvient des choix débattus de l’agence de santé publique dans la lutte contre l’épidémie. D’autres enseignements peuvent cependant être médités : ainsi de l’impact de l’essor de la téléconsultation sur le système de soin de premier recours.. 

Si l’on rapproche les annonces du ministre de la Santé et de la Prévention relatives aux « consultations gratuites » à 25, 45 et 65 ans, et le récent rapport de la DREES sur l’état de santé de la population française¹, le mandat est clair : les initiatives en matière de prévention devraient bénéficier en priorité aux personnes éloignées des soins pour concourir à la réduction des inégalités.

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Le fameux « Quoi qu’il en coûte », proclamé au printemps 2020, avait une rationalité économique : ne pas laisser s’écrouler des pans entiers de l’économie était une disposition de sauvegarde qui avait du sens. 

Le problème, comme souvent, est qu’on a ouvert la boîte de Pandore. L’argent magique s’est infiltré partout.

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Qu’au sortir de deux ans de crise sanitaire, on n’ait finalement guère évoqué la Santé dans le débat présidentiel est assez vertigineux : ou bien, il s’agit là d’un sujet secondaire pour la population, ou bien la joute électorale majeure de notre Cinquième République apparaît aujourd’hui bien décalée.​

Les programmes et déclarations politiques en période électorale évoquent la montée des inégalités, inégalités sociales surtout et, sur un registre un peu différent, l’accélération de la fracture territoriale. 
Le monde de la santé invoque volontiers, de son côté, les inégalités sociales de santé, parfois les inégalités sociales et territoriales de santé.
Quant à l’opinion publique et aux médias, deux faits territoriaux, la désertification médicale et l’exposition aux risques environnementaux, focalisent leur attention.

Les problèmes de densité de professionnels de santé sur le territoire sont aujourd’hui prégnants. Ils se doublent de préoccupations quant à l’organisation des parcours      des patients et au souci, rationnel, d’organiser une gradation pertinente des soins. 
Tout cela est affaire de formation, de rôles des professionnels, d’organisation des soins, d’incitations… 

Dans des registres différents, l’ouvrage de Victor Castanet, Les Fossoyeurs, et le rapport de la Cour des comptes sur l’aide à domicile, parus la même semaine, racontent une histoire commune et invitent opportunément à enrichir les programmes présidentiels sur la question du Grand âge. Mais pas n’importe comment.

La dénonciation des pratiques de certains EHPAD, voire d’un système, ne doit pas enfermer les solutions dans le registre du « Toujours plus » : plus de moyens pour les EHPAD, plus de places pour soulager l’institution… 

Les défis principaux que notre système de protection sociale, et plus largement de santé, doit relever sont bien connus : déployer une politique de prévention qui ne soit plus sacrifiée aux arbitrages budgétaires de court terme, mieux organiser les parcours des patients et donc, en amont, l’offre de soins, mettre en place des outils de régulation, développer l’accompagnement, dont la nécessité n’est rien d’autre que la conséquence des succès de la médecine et de la chronicisation des pathologies… 

Ce premier atelier va s’efforcer d’identifier les problèmes que pose l’articulation entre l’assurance maladie obligatoire et les complémentaires. Un second atelier, le 19 novembre, traitera des scénarios envisagés / envisageables et de la façon dont ceux-ci prennent en charge – ou non – les problèmes recensés...

Une note d'Etienne Caniard. Les positions sur la place des complémentaires sont généralement inspirées par une vision dogmatique (prééminence des régimes obligatoires par nature plus solidaires ou, à l’inverse, incapacité de ces derniers à aller au-delà d’une fonction de solvabilisation), qui conduit à occulter les questions essentielles.

Les « déserts médicaux », les « difficultés d’accès aux soins » sont des sujets omniprésents dans l’actualité des territoires. Les questions de santé n’ont pas attendu la crise Covid pour s’imposer à l’agenda local.

Entre adaptation sociétale et réserve institutionnelle, l’IVG demeure une tolérance et n’est toujours pas un droit véritable.

La création de la 5ème branche, consacrée à l’autonomie, est un projet crucial pour notre système de protection sociale. Il importait à Lisa de sortir ce sujet de sa gangue technocratique ou des enjeux financiers de court terme pour expliciter le sens d’une telle construction et les options possibles...

Doit-on le rappeler à la veille de la Journée mondiale sans tabac 2020 ? Le tabagisme est un tueur de masse. Face à ce fléau, la cigarette électronique fait partie de la palette des outils disponibles dans une logique de réduction des risques.

L’épidémie de Covid-19 a pris les systèmes de santé de court. De nombreuses initiatives ont alors été déployées pour augmenter les capacités de réanimation et transférer les patients d’une région à l’autre. Cette politique a permis de faire face.

S’agissant des établissements d’hébergement pour personnes âgées ou handicapées, les statistiques des décès se sont égrenées, depuis le 1er avril, en une triste litanie dans les points quotidiens du ministère de la Santé. Au 8 mai, le nombre de décès s’élevait à 9.733 dans les établissements d’hébergements sociaux et médico-sociaux (ESMS), sur un total de 26.230 décès attribués au Covid-19. Si on intègre les décès des résidents des ESMS à l’hôpital (3.466), la moitié des décès liés au Covid-19 concerne ces résidents. Les personnes les plus vulnérables ont payé un lourd tribut à l’épidémie.

Au-delà de ce bilan, que peut révéler cette crise quant aux choix d’affectation des moyens? 

Nous disséquons les programmes d’action (en vue de ralentir l’épidémie ou de prendre en charge les patients et, désormais, en vue du dé-confinement), nous entendons et lisons des critiques plus ou moins sévères sur la gestion de crise. Elles sont fondées mais elles sont souvent factuelles quand elles devraient être systémiques.

Nous ne pouvons être prêts à faire face à toutes les crises. Celle qui vient n’est jamais, par définition, celle que l’on avait prévue… Sinon, ce ne serait pas une crise.

La réponse ne saurait être seulement matérielle ; elle ne consiste pas seulement à stocker des moyens, susceptibles d’être insuffisants, obsolètes ou périmés le jour J. Il faut bien entendu être prêt à faire face… mais il faut surtout gagner en agilité. Or on reconnaîtra volontiers que notre capacité à réagir a été diversement éprouvée, selon les domaines, dans le temps de la crise.

Au moment d'aborder la sortie progressive et sélective du confinement, nous souhaitons rappeler ici quelques éléments quant à la dynamique de l'épidémie et surtout marquer les priorités sanitaires des semaines à venir.

La pandémie de Covid-19 met à jour la situation sociale de nos aînés, dans des circonstances dramatiques. Il y a quelques années, le terme de « mort sociale » a pu être employé par les Petits frères des pauvres : « En 2017, 300.000 personnes de plus de 60 ans ne rencontrent quasiment jamais ou très rarement d’autres personnes (réseau familial, amical, voisins, réseau associatif). 300.000 personnes, … cela équivaut à la population d’une ville comme Nantes […]. Et, à partir de 85 ans, il y a une rupture significative des cercles de sociabilité : contacts moins fréquents avec les petits-enfants, avec la famille éloignée, avec le cercle associatif, le voisinage.»

Ce slogan est à la fois l’affirmation d’un principe de réalité, un appel au civisme et, malheureusement, un rappel au devoir des soignants.

En l’absence de vaccin, l’épidémie ne s’arrêtera que lorsque 90 % d’entre nous auront été contaminés. Nous avons choisi, avec raison, d’appliquer des mesures de prévention individuelles et collectives afin de freiner ce processus, aussi inévitable que « souhaitable » pour les individus indemnes de comorbidités.

Cependant, l’application de cette stratégie connaît des exégèses individuelles ou de groupe variées, dont les conséquences seront potentiellement dramatiques.

Pourquoi s’intéresser au rapport de la Mission Haute fonction publique quand on se préoccupe comme LISA de politique de santé ? Pour au moins deux raisons. D’abord, parce que la conduite de l’action publique en matière de santé dépend du cadre global dans lequel se déploie la politique des pouvoirs publics, notamment en matière de management. Les médecins ont certes ici un rôle éminent mais, comme dans d’autres domaines, leur expertise est combinée à d’autres. Ensuite, parce que la façon de conduire la réflexion est significative des errements de la « réforme de l’Etat ».

La lutte contre les « corporatismes » a été évoquée à propos des mouvements sociaux actuels. Sans nous prononcer sur la pertinence d’un tel discours, nous ne pouvons qu’inviter le ministère de la Santé à balayer devant sa porte en la matière, à travers son navire amiral dans le champ de la formation, l’Ecole des hautes études en santé publique (EHESP).

La prévention est souvent invoquée au cœur des stratégies de santé. A titre d’exemple, l’axe 1 de la « Stratégie nationale de santé » lancée en 2013 par Marisol Touraine était de « faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé ».

Il est parfois plus efficace d’investir dans des mesures sociales que dans des mesures sanitaires. Les inégalités de santé interviennent à un stade précoce et les déterminants de santé ont un effet biologique objectivable. Les liens entre la maladie à l’âge adulte et la pauvreté dans l’enfance sont aujourd’hui bien établis...

Il s’agit de prendre des décisions au niveau européen (lois, règlements, incitations…) pour arrêter les ruptures d’approvisionnement et de stock des médicaments indispensables pour les malades chroniques. Les remplacements ou substitutions ne répondent pas toujours aux besoins des malades ou de santé publique...

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C’est un fait : la situation budgétaire française est mauvaise, très mauvaise même.

Que l’on regarde du côté du budget (et ses 5,5% de déficit par rapport au PIB au lieu des 4,9% prévus) ou de la dette (3100 milliards, soit 110% de PIB), les normes maastrichtiennes sont bien loin : 3% de PIB pour le déficit et 60% pour la dette, rappelons-le.

Parmi les rapports importants parus au creux de l’été, on n’oubliera pas celui de la mission demandée au printemps par la Première ministre à un panel diversifié de personnalités sur la régulation des produits de santé (médicaments et dispositifs médicaux).

Les pouvoirs publics n’ont de cesse de mettre en avant le Conseil national de la refondation (CNR), dans le champ de la santé et du grand âge en particulier. Traductions concrètes dans ces deux champs : des propositions de loi bénéficiant du soutien des groupes majoritaires et du gouvernement.

Retrouvez en format PDF la présentation faite par Stéphane Le Bouler lors du colloque Longévité et chez soi : De nouveaux regards sur le grand âge, qui s'est déroulé le 31 mars 2023 à Cabourg.

On ne compte plus aujourd’hui les propositions de loi (PPL) dans le champ de la santé et de l’autonomie : Rist, Jomier, Meynier/Valletoux, Garot, Bien vieillir, Chapelier, IVG…

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Est-ce le signe de la vitalité du Parlement ou un stigmate de la difficulté à porter une ligne claire quant à la transformation de notre système de santé ?

Rassurons tout de suite le lecteur : nous ne céderons pas à la vague eschatologique. Oui, il y a urgence à agir de façon résolue et sur tous les fronts en ce qui concerne les professions de santé! Mais non, nous ne sommes pas au bord du gouffre, le système n’est pas près de s’écrouler… Et il ne suffit pas de dire que la fin est proche pour occulter l’indigence de certaines analyses ou de certaines propositions.

Depuis l’ouvrage de Victor Castanet, en janvier dernier, personne ne peut plus fermer les yeux sur certaines formes de maltraitance institutionnelle au sein des maisons de retraite… et sur les ressorts économiques d’un tel système. 

Ce ne sont pas de dangereux activistes de la dépense publique qui le disent mais la Cour des comptes : il y a une forte corrélation entre le taux d’encadrement dans les EHPAD (établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes) et la sinistralité, c’est-à-dire l’incidence ou la prévalence des accidents du travail et des maladies professionnelles (AT-MP). 

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La question du nombre de médecins à former est en France, comme dans de nombreux pays, au premier plan dans le débat public à l’heure où la notion de numerus clausus a disparu et où de nombreuses voix alertent les inégalités territoriales responsables de « déserts médicaux ». 

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Une fois n’est pas coutume, nous allons traiter ici d’une réforme que nous avons directement portée, à savoir l’intégration des IFSI (instituts de formation en soins infirmiers) sur la plateforme de pré-inscription Parcoursup et la fin des « concours infirmiers ». 

La séance est animée par Daniel BENAMOUZIG,  titulaire de la Chaire Santé de Sciences Po et Stéphane LE BOULER, président du LISA.
L’ouvrage Les Fossoyeurs de Victor Castanet a mis de nouveau en lumière la question de la « prise en charge » de nos aînés, en particulier sur la question de leurs droits. Le levier juridique semble en effet un des instruments possibles de régulation. 

Les projecteurs sont tournés vers les EHPAD et les « révélations » en question suscitent une indignation légitime. Lisa a eu l’occasion de partager son analyse il y a quelques jours : https://www.lisa-lab.org/ehpad-le-point-de-non-retour
Puisque l’EHPAD ne saurait être plus longtemps l’Alpha et l’Omega de la prise en charge de la perte d’autonomie, il importe de se pencher sérieusement sur la question du parcours de la personne âgée. 

Dans le champ des formations en santé, la mise en place des pratiques avancées est assurément une belle avancée des années récentes. Malheureusement, le travail sur l’implantation de ces professionnels en ville ou à l’hôpital n’a pas été à la hauteur. 
Il est urgent de travailler concrètement à la réussite, pour ne pas dire au sauvetage, de cette belle réforme. Le rapport de l’Inspection générale des affaires sociales récemment publié  fournit des pistes intéressantes. Lisa développe ici ses propres propositions sur la question cruciale de l’implantation. 

La difficulté d'implanter le discours économique dans le champ de la santé est chose étrange. « La santé n'a pas de prix ». L'adage populaire est bien ancré, chez les professionnels et dans la population... et pas seulement au temps du « Quoi qu'il en coûte... ».
Et pourtant les concepts sont là et sont bien utiles pour penser la production, l'allocation des ressources ou la tarification dans le domaine de la santé. 

Ce n’est pas politiquement correct mais cela ne relève pas pour autant de la provocation : il va bien falloir reposer rapidement la question de l’équilibre financier de la Sécurité sociale et particulièrement de la branche maladie, dont le déficit est abyssal, y compris dans sa dimension structurelle. La dette Covid a été de façon légitime cantonnée, logée dans la CADES, dont la durée de vie a été prolongée mais ce type de solution ne marche qu’une fois.

La réforme du grand âge devait être un marqueur social, un signal opportunément envoyé en fin de mandat… A notre avis, c’était là une présentation un peu trop sophistiquée… Cette réforme est simplement et avant tout une nécessité impérieuse, trop longtemps repoussée. Pour être justes, on dira que cela ne date ni d’aujourd’hui ni de 2017 ni de 2012.

Point de vue Territoires et santé de Jean Sibilia, doyen de la Faculté de médecine, maïeutique et sciences de la santé de l’Université de Strasbourg. Il a été Président de la Conférence des doyens de médecine entre 2018 et 2020.

Synthèse du colloque organisé conjointement par Lisa et la revue Vision le 8 décembre 2020.

Les Cassandre nous diront qu'ils avaient raison. À l’évidence, il aurait fallu les écouter davantage quand ils évoquaient des signaux faibles de reprise de l'épidémie il y a quelques mois ou, plus récemment, quand ils soulignaient l'ampleur de la deuxième vague et l'insuffisance des mesures prises.

Le débat sur le bon usage des mesures d’isolement en EHPAD (passant notamment par l’interdiction des visites des proches) a été intense pendant la crise Covid-19.

Mon cher Collègue,

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A travers cette lettre, je souhaite vous exprimer tout ce que m’inspire le positionnement que vous adoptez depuis le début de cette crise et apporter quelques éléments de compréhension à celles et ceux qui s’intéressent à votre projet – difficile de ne pas s’y intéresser d’ailleurs…

Les auteurs de cette chronique sont des observateurs attentifs de l’évolution de l’organisation territoriale des soins. Ils ont coordonné la réécriture de l’article de loi qui a abouti à la création des Communautés Professionnelles Territoriales de Santé  et des Plateformes Territoriales d’Appui dans la Loi santé de 2016. Actuellement éloignés des responsabilités, ils se proposent de montrer à quel point cet échelon territorial de l’organisation des soins en cours de développement est  indispensable au regard de l’épreuve que représente cette épidémie et que ce serait une erreur tragique d’interrompre cette dynamique.

Suite aux annonces récentes des pouvoirs publics, le masque va finir par intégrer la panoplie des dispositifs-barrières… Mieux vaut tard que jamais ! Mais à moins de deux semaines du dé-confinement, rien n’est simple pour les particuliers, pour les acteurs locaux ou pour les entreprises devant protéger leurs employés.

Ce n’est pas parce que les soignants sont au front qu’il est interdit de penser à l’après-confinement. 

Ce n’est pas non plus inciter à malmener les consignes de confinement que de se situer – intellectuellement – à l’étape d’après. 

La violence de la pandémie de Covid-19 a conduit le gouvernement à déclarer l’état d’urgence sanitaire. La loi va désormais donner un cadre à cette contention des libertés publiques, seul rempart à court terme pour épargner des vies. Les armes sont des boucliers. Viendront demain les ripostes par l’effet des traitements connus et réaffectés ou fruits de la mobilisation de la recherche.

L’amplification de la crise du Covid-19 imposait de limiter drastiquement les interactions sociales. Nous y sommes. Confinés. Dans l’immédiat, il faut tout faire pour assurer la protection des soignants et de ceux qui sont au front de l'épidémie, quel que soit le prix, quelles que soient les routines. Il faut notamment trouver des masques en quantités suffisantes et réorienter des chaines de production en tant que de besoin.

On va avoir une récession sévère. Comment en serait-il autrement avec de nombreux pays à l’arrêt ?  Il faut donc aussi tout faire pour préserver les entreprises, les aider à passer le cap. Une entreprise liquidée, un emploi détruit, c’est toujours plus coûteux que les moyens nécessaires à leur préservation. Les moyens sont là, avec des aides directes massives et des garanties offertes par l’Etat. Quoi qu’il en coûte, a dit le Président de la République.

La question aurait paru saugrenue il y a quelques années. L’organisation des soins est en effet très largement gérée par l’Etat et ses relais au niveau régional, les Agences régionales de santé (ARS). L’assurance maladie s’occupe, de son côté, de la solvabilisation et de la gestion du risque.

Le domaine est occupé mais le champ d’action est vaste. La protection de la santé et les questions de sécurité sanitaire sont en effet devenues des préoccupations majeures de nos concitoyens. Au plan local, la raréfaction de l’offre professionnelle dans bien des territoires, qui s’amplifie malgré les mesures et les plans portés par les pouvoirs publics, participe de l’impression de déshérence de ces territoires, au-delà même des impacts sanitaires effectifs.

La mesure revient aujourd’hui sur le devant de la scène à la faveur d’un amendement au projet de loi relatif à la lutte contre le gaspillage et à l’économie circulaire, en discussion à l’Assemblée nationale. En première analyse, la mesure est de bon sens. La réalité, comme souvent, est plus ambiguë.

La prévention est souvent invoquée au cœur des stratégies de santé. A titre d’exemple, l’axe 1 de la « Stratégie nationale de santé » lancée en 2013 par Marisol Touraine était de « faire le choix de la prévention et agir tôt et fortement sur tout ce qui a une influence sur notre santé ».

Les enfants sont l’enjeu des nations qui investissent dans leur avenir. Leur bien-être physique et mental relève de prises en charge spécifiques, bien décrites au niveau européen mais peu connues et donc peu appliquées...

Tous les pays développés sont à la recherche de procédures pour garantir le meilleurs accès à des soins de qualité en toute sécurité. La procédure de recertification des professionnels de santé, en projet en France, est une façon de répondre à cet enjeu...

Étrennes fastes, diront certains ! En ce début d’année, en effet, voient le jour deux innovations dont il est question de longue date dans les discussions sur la prise en charge du grand âge : la préfiguration du service public départemental de l’autonomie (qui fait suite au rapport de Dominique Libault de mars 2022) et le dispositif MaPrimeAdapt’ (issu du rapport de Luc Broussy de mai 2021).

Plusieurs rapports intéressants sont parus au creux de l’été : l’un, de la Cour des comptes, sur la tarification à l’activité (nous aurons l’occasion d’y revenir car il pointe des questions pertinentes et des travers organisationnels sur lesquels on insiste trop peu), l’autre, de la députée Christine Pirès Beaune sur le reste à charge en EHPAD,  dans le cadre d’une mission demandée par la Première ministre, avec le concours de l’Inspection générale des finances et de l’Inspection générale des affaires sociales.

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Tout le monde en convient : les infirmiers-ères sont un pilier de notre système de santé. Il importe donc de conforter la place, le rôle et l’attractivité de cette profession. Cela passe par une meilleure reconnaissance, notamment pécuniaire, en ville et à l’hôpital, mais aussi par des évolutions réglementaires des missions et par une révision substantielle du cadre de formation.

Il y a toujours danger à remettre sur le métier législatif le sujet de l’immigration (trentième projet de loi depuis 1980, paraît-il) car cela réveille immanquablement les mauvais instincts… Le sujet de l’aide médicale d’Etat (AME) est caricatural de ce point-de-vue, point de fixation obsessionnel pour un certain nombre de parlementaires.

Les réformes ont parfois leur destin lié.

Les salariés âgés sont ainsi bien souvent des aidants : la réforme des retraites n’est donc pas indifférente pour ce qui est du potentiel d’aide que représentent les sexagénaires, particulièrement les femmes, pour leurs ascendants. La réforme accentue encore la pression pour la prise en charge du grand âge.

La saturation actuelle des services des urgences hospitalières pour la prise en charge des enfants en bas âge ne saurait nous surprendre. Un rapport de l'Inspection générale des affaires sociales de mai 2021 avait parfaitement décrit les ingrédients de cette crise. Près de quinze ans auparavant, le rapport de Danièle Sommelet avait d’ailleurs déjà dit l’essentiel.

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L’accès en deuxième année de pharmacie (après l’année commune avec les futurs médecins, dentistes sages-femmes ou kinés) ne fait plus recette. Un grand nombre de places (1100) sont restées vacantes au niveau national en cette rentrée 2022. Et voilà un autre pan des soins primaires qui se trouve fragilisé.

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Source photo : 

Jean Binot, Nürnberg. Vieille pharmacie

juin 1903

Photo (C) musée du quai Branly - Jacques Chirac, Dist. RMN-Grand Palais / image musée du quai Branly - Jacques Chirac

Paris, musée du quai Branly - Jacques Chirac

http://www.quaibranly.fr/

Les étudiants en médecine ont été appelés à la grève le 14 octobre par leurs organisations représentatives, pour protester contre l’introduction dans le projet de loi de financement de la sécurité sociale de dispositions relatives à une 4ème année d’internat de médecine générale, avec des stages à effectuer en priorité dans les zones sous-denses en professionnels de santé. Les étudiants sont soutenus par des organisations syndicales de professionnels en place.

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Longtemps, dans le champ des professions de santé, on a été tenté de conjuguer… le Gosplan et la main invisible du marché. D’un côté, les numerus clausus, les quotas et des procédures d’allocation des ressources censées rendre compte des besoins au plus près du terrain, d’un autre côté, pour les médecins du moins, la liberté d’installation, prompte à ruiner les efforts de répartition, sur le territoire et entre les spécialités.

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Source photo :

Eugène Atget Couvent des Cordeliers; faculté de médecine, Musée Dupuytren à Paris, façade sur rue

Photo (C) Ministère de la Culture -Médiathèque de l'architecture et du patrimoine, Dist. RMN-Grand Palais / Eugène Atget

Charenton-le-Pont, Médiathèque de l'Architecture et du Patrimoine

http://www.mediatheque-patrimoine.culture.gouv.fr/

Dans un papier de janvier dernier , nous avions alerté sur les défis qui attendaient les finances sociales à la sortie de la crise sanitaire. Problème redoutable, que les évolutions du premier semestre 2022 ne font que confirmer. 
Mais c’était sans compter le phénomène radicalement nouveau de la période récente : la résurgence de l’inflation, quasiment disparue depuis l’invention de l’ONDAM (Objectif national de dépenses d’assurance maladie) en 1996. 

La gestion des ressources humaines de l’hôpital (public et privé) est un des principaux problèmes sanitaires en France aujourd’hui. Il ne semble pas que les programmes pour l’élection présidentielle en prennent la mesure. Il y a pourtant matière… et il y a urgence.
Un enjeu pressant est bien la fuite du personnel, dont une conséquence peut être la fermeture de lits, faute de médecins ou d’infirmières pour en assurer la charge. 

La problématique de l’hyperspécialisation amène à se questionner sur l’organisation de la formation, en l’occurrence celle des médecins et des chirurgiens. En effet, on peut observer que, dans les grands centres hospitaliers universitaires, l’hyperspécialisation est très développée, dès l’internat. Ce phénomène a d’ailleurs été favorisé par l’allongement des durées de formation, obtenu par plusieurs disciplines majeures et… réclamé par d’autres.

Les études de santé constituent un chantier permanent de réformes, avec des accélérations parfois, comme lors du quinquennat qui s’achève. C’est aussi un espace de débat incertain : tout le monde est concerné par l’enjeu (bénéficier des meilleurs soins, quel que soit le lieu où l’on se trouve) mais la discussion est bien souvent laissée aux spécialistes. 
Lisa ouvre ici un cycle de propositions, avec cette note de portée générale, qui sera suivie d’autres papiers sur les pratiques avancées, les formations et l’accès direct, l’hyperspécialisation et l’attractivité des carrières hospitalières. 

En matière sanitaire, l’expérience patient est désormais reconnue comme un facteur essentiel de pertinence de la politique de prévention et de soin, mais aussi comme un fondement pour une démocratie sanitaire vivante. 
Y-a-t-il un équivalent en matière médico-sociale et notamment dans le champ de l’autonomie ? Malheureusement, les résidents des EHPAD sont souvent dans l’incapacité de se faire entendre, si ce n’est dans le cadre des Comités de la vie sociale (CVS), trop souvent mis en sommeil pendant la pandémie. 

Ce deuxième atelier vise à analyser les différents scénarios proposés par le Haut Conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM), en se demandant à quelles problématiques en termes de politique de santé ces scénarios répondent et en quoi ils permettent effectivement de traiter ces problèmes (tels que l’organisation des parcours de soins, l’approche qualité, le développement de la prévention, etc.).

En prévision du séminaire sur la santé mentale qui se déroulera les 3, 17 juin et 1er juillet prochains, nous publions la note d'Angèle Malâtre-Lansac sur le thème "Santé mentale et psychiatrie : nouveau laboratoire des politiques publiques ?".

Point de vue Territoires et santé de Michel Yahiel. Il a notamment été conseiller social du Président Hollande et Commissaire général de France Stratégie. Diplômé de Sciences Po et de l’ENA, il a été auparavant DRH de la Ville de Paris et délégué général de l’Association des régions de France. Il est aujourd’hui Directeur des Politiques sociales de la Caisse des dépôts.

La crise sanitaire liée à la Covid-19 a précipité le calendrier de création d’une 5ème branche Autonomie. La loi « Dette sociale et Autonomie » a donc créé cette branche Autonomie de la Sécurité sociale qui sera pilotée par la CNSA. Cette 5ème branche concerne directement les personnes en situation de handicap et les proches aidants.

De quoi s'agit-il ? Les complémentaires santé ont, toutes choses égales par ailleurs, fait des économies pendant le confinement du fait de la réduction d'un certain nombre de dépenses de santé qu'elles contribuent à solvabiliser (les consultations de ville notamment). L’Etat a décidé d'un prélèvement, d'une taxe, sur les complémentaires à hauteur de 1,5 milliard d'euros.

À Strasbourg, après avoir anticipé sur les recommandations ministérielles pour la  déprogrammation réfléchie des actes chirurgicaux non urgents, nous avons été confrontés à une activité chirurgicale réglée quasi nulle en raison de l’ampleur de la vague épidémique.

Depuis plus de deux mois, nous vivons au rythme quotidien de l’épidémie. Elle a imposé son tempo, celui de l’urgence. Après des mesures de confinement inédites, il nous faut maintenant réapprendre la construction de solutions dans la durée mais gérer aussi sans délais les conséquences financières de la crise.

Après moult péripéties, après une telle cacophonie, la fin de l’« affaire des masques », qui aura tant marqué cette crise, ne pouvait être simple.

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Elle ne l’est pas.

Après l’organisation dans l’urgence de l’extension des lits de réanimation et de l’accueil des patients Covid-19+, il faut désormais anticiper l’Après et se projeter à quelques mois, pour prendre les bonnes décisions. Il y a urgence à rétablir l’accès aux actions diagnostiques et aux soins des patients non-Covid-19, sans méconnaître l’ampleur du défi. Face à la crise, les personnels ont su réorganiser l’hôpital et mobiliser l’ensemble des moyens, où qu’ils se trouvent. Solidarité et réactivité font partie des leçons à tirer… et des conditions d’une sortie réussie.

Ce sera un des questionnements de cette crise : pourquoi a-t-on si peu utilisé, surtout au départ, les procédures et les institutions de l’expertise en santé, de la gestion de crise et de la démocratie sanitaire instituées en France depuis une vingtaine d’années ?

C’est donc la guerre. Oublions les querelles politiciennes et luttons ensemble pour le bien commun. Pas de politique donc ?

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A l’exception de la question qui ne doit pas être posée, celle de l’interruption volontaire de grossesse (IVG), un sujet « révulsant » comme le qualifiait George Pompidou.

Oui, la lutte contre l’épidémie Covid-19 est une affaire d’Etat. Il faut une mobilisation de l’ensemble du corps social mais avec des principes directeurs qui soient ceux de la santé publique : pertinence et gradation de la réponse, analyse bénéfice-risque, protection des personnes vulnérables. Et un leitmotiv, la pédagogie : expliquer encore et toujours, pour entraîner nos concitoyens et conjurer les peurs.

Le temps est à l’action. L’heure du bilan viendra. Il faudra le conduire sans faux-fuyants. D’ores et déjà, bien des enseignements sont intéressants.

Le risque fait partie de toute activité humaine mais c’est particulièrement vrai dans le domaine de la santé. Décisions humaines, comportements d’équipe, parcours et organisations souvent complexes, patients fragilisés : on a là une combinaison propice à l’erreur.

Précisons que le sujet n’est pas mineur, puisqu’il faut rappeler qu’aux Etats-Unis, l’erreur médicale représente la 3ème cause de décès après les maladies cardio-vasculaires et le cancer, avec pas moins de 250.000 décès par an.

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Et si on arrêtait les colloques, les grands débats et les missions sur la dépendance pour passer aux choses sérieuses… Il y a comme une malédiction en matière de dépendance, répétée à chaque législature...

Dans l’histoire des parents d’enfants atteints de maladie grave ou de handicap, quelle que soit la pathologie, il y a des fondements communs, notamment en ce qui concerne les médicaments...

Les disparités territoriales en matière de santé ont longtemps été considérées par les acteurs du système comme une expression de la diversité de la France. Elles reviennent aujourd’hui comme un problème sur le devant de la scène publique...

La remise du rapport « Grand âge, le temps d’agir », coordonné par Dominique Libault, le 28 mars, a déclenché l’habituel sursaut d’intérêt médiatique pour la question du vieillissement...