Sur la question du financement, par exemple, s’il met en avant la prévoyance, il ne fait pas grand cas de l'assurance dépendance, telle qu’elle a pu se développer jusqu’à présent. On ne lui donnera pas tort sur ce point.

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Surtout, il s’intéresse à des questions enfouies de longue date et aux fondements économiques sous-jacents de la tarification et du financement des EHPAD. Mais, disons-le aussitôt, l’analyse ne va que rarement au bout des perspectives ouvertes, prisonnière qu’elle est des catégories communes dans lesquelles est enfermé le débat depuis des lustres.

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Passons en revue quelques-unes de ces avancées et de ces limites.

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1. Le rapport affirme d’emblée, en caricaturant à peine, que beaucoup a été fait en faveur du virage domiciliaire et qu’il serait temps de s’occuper des EHPAD. Qu’il faille justifier de prendre en charge la question du « reste à charge en EHPAD » se conçoit facilement. Qu’il faille rouvrir des sujets sur lesquels on a trop longtemps procrastiné, pourquoi pas ? Qu’il faille mettre à niveau les taux d’encadrement effectifs en établissement fait consensus. De là à laisser penser que le compte y est en matière d’aide et de soutien à domicile, il y a un pas qu’il aurait été prudent de ne pas franchir. Au fil des ans, la plupart des initiatives gouvernementales se sont en effet concentrées sur les établissements et ont superbement ignoré le domicile[4]. La situation y est critique mais l’écho public, comme toujours, moins tonitruant. Le poids des groupes de pression n’y est sans doute pas étranger…
   
   Dans cette ligne, un des biais principaux de ce rapport est d’entériner, y compris dans ses propositions les plus fortes (cf. infra), la coupure domicile-établissement alors que la liaison est évidemment à construire à toute force.
    

2. Le rapport retrouve, à raison,  une vieille idée, oubliée depuis 2008 et les tentatives de réforme globale du temps de Xavier Bertrand, ministre en charge : celle de fusionner les aides existantes (dotations soins, prestation de compensation, aide sociale à l’hébergement, aides au logement, aides fiscales), dans des scénarios de consolidation plus ou moins amples, avec un objectif légitime de meilleure redistributivité… mais sans considérer simultanément les deux versants (domicile et établissement), au risque de renforcer la dichotomie existante. Occasion manquée. Lisa a de nombreuses fois indiqué le bénéfice qu’il y aurait à permettre aux usagers d’orienter l’offre de prise en charge en ayant la main sur l’ensemble des ressources mobilisées[5].
    

3. L'idée de dépasser les catégories traditionnelles de l'aide sociale est bonne... mais pourquoi donc y retomber aussitôt dans une assez invraisemblable taxation-contribution directe des proches (à l'exception des petits enfants... pourtant bénéficiaires principaux des successions désormais) ? Nul doute qu’une telle proposition, politiquement invendable, n’aura guère de suite. Redisons-le : pour un phénomène aussi largement répandu et aussi long dans le temps que la croissance des besoins liés au grand âge, les prélèvements obligatoires ne sont pas une solution à récuser a priori, à condition de retenir le bon vieux principe de l’optimum fiscal en la matière : assiette large et taux faible. CSG, CRDS, solution du jour de congé, taxation des successions… les options sont nombreuses.
    

4. L'idée de progresser en termes de régulation est intéressante, à condition de prendre au sérieux cette notion, comme on l’a fait depuis quelques années dans certains secteurs ouverts à la concurrence (transports, énergie, télécommunications…) et comme on ne le fait pas assez dans les secteurs sanitaire et médico-social.
   
   Pour pallier les dérives dénoncées par Les Fossoyeurs, il peut être utile de multiplier les contrôles, il peut être habile de se parer des atours de « l’entreprise à mission »  mais il est surtout nécessaire de monter en compétences, au niveau des pouvoirs publics, sur la dynamique économique des secteurs que l’on prétend réguler, sur l’économie industrielle de ces secteurs, sur les relations économiques et financières entre les acteurs (groupe et établissements, foncier/immobilier/logistique/prestation de soin, etc.), sur les pratiques d’optimisation, sur la valorisation des autorisations… Eh oui, pour n’évoquer que ce dernier point (comme le fait le rapport), le capital de ces établissements d’hébergement, ce sont aussi et, dans certains cas avant tout, les autorisations dont ils disposent et cela a un prix. Cela se monnaie ou, du moins, cela doit entrer dans la balance économique établie par le régulateur.
   
   Pour monter en gamme en termes de régulation, au-delà de ce que propose le rapport, il faut sortir d’un registre très administré : la solution n’est pas dans un renforcement de l’administration centrale ou de la Caisse nationale de solidarité pour l’autonomie (que l’une et l’autre jouent déjà leur rôle dans le cadre de la mise en place de la Cinquième branche autonomie et ce sera très bien !) ; la référence à prendre n’est sans doute pas celle du Comité économique des produits de santé (CEPS) ou la création d’un simple Observatoire. On a besoin de véritables opérateurs de régulation économique, tels qu’on en trouve aujourd’hui dans les secteurs ouverts à la concurrence.
    

5. Le rapport prône enfin la clarification des rôles entre les Départements et les ARS. Intention louable mais pourquoi donc écarter d’emblée, sans justification particulière, la délégation complète à l’un des acteurs ? Pourquoi retenir une solution duale, consistant à confier le domicile aux départements (mais quoi de plus au juste que ce qu’ils ont aujourd’hui en responsabilité? D'autant qu'ils perdent la gestion de l'allocation, ce qui n'est pas une mauvaise chose) et les établissements complètement aux agences régionales de santé, en dehors d'une contribution très hypothétique du département à l'investissement immobilier... : bref, le domicile d'un côté, le modèle hospitalier de l'autre. Pense-t-on vraiment que c’est ainsi que l’on va favoriser le virage domiciliaire et l’articulation nécessaire entre l’hôpital, l’hébergement durable et le domicile, sans parler du logement intermédiaire ?
   
   Il y a d’ailleurs quelque contradiction à assumer que l’on se situe dans un registre sanitaire, sinon hospitalier, dans le cas des EHPAD et à maintenir, comme on l’a évoqué, les catégories habituelles du médico-social, dont l’aide alimentaire reconfigurée.
   
   Ce qu’il importe aujourd’hui de travailler, c’est l’agencement, l’assemblage concret des éléments de la gamme de prise en charge des personnes âgées en perte d’autonomie. L’environnement organisationnel, institutionnel et financier prescrit naturellement cet agencement, il le modèle. S’il est dual, il y aura des lacunes et des ruptures de prise en charge alors qu’on a besoin de coordination effective des acteurs, de responsabilité assignée (sortir du « C’est pas moi, c’est l’autre ») et de fongibilité des enveloppes.

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Qui aime bien…

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Encore une fois, ce rapport est plein de promesses et va plus loin que bien des travaux antérieurs mais on aimerait qu’il aille au bout de pistes à peine esquissées et renonce plus complètement aux billevesées communes.

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Petite page de publicité pour conclure : Lisa et l’Ocirp, avec leurs partenaires, s’efforceront d’enrichir le débat public et d’éclairer plus complètement ces pistes nouvelles dans un séminaire sur les Politiques de l’autonomie qui s’ouvrira à l’automne.

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                                                                                   Stéphane Le Bouler, président de Lisa

 

[1] https://www.ccomptes.fr/fr/publications/la-tarification-lactivite

[2] https://www.gouvernement.fr/rapport/rapport-sur-le-reste-a-charge-en-ehpad

[3] Sur le secteur public et le privé non lucratif, voir l’édition du Monde du 22 août et, sur le privé lucratif, Les Echos du 24 août 2023

[4] Le fait que les aides à domicile bénéficient du crédit d’impôt et pas seulement des réductions d’impôt (comme l’accueil en établissement) ne saurait occulter ce déséquilibre patent quant à l’attention politique portée aux différents secteurs.

[5] Cf. notamment « La révolution de l’autonomie » https://www.lisa-lab.org/_files/ugd/5f6222_1ac9a851663f4cc0bb3977aa62b68db9.pdf